Manitoba

위니펙 어린이 병원으로 긴급 항공운송을 받지 못해 유아 2명 사망: 매니토바주 의료사고 보고서에서 밝혀

작성일 2020.01.17 16:03

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2018년 말경에 위니펙 시의 어린이 병원(Children's Hospital)으로 긴급 항공수송(emergency air transport)을 받지 못한 유아 2명이 사망한 것으로 매니토바 보건부(Manitoba Health)의 최근 중대 사고 보고서(critical incident report)가 밝혔습니다.

이 분기 보고서(the quarterly report)에 따르면, 영아 중 한 명은 항공수송(emergency air transport)을 이용할 수 없어 지상 구급차(ground ambulance)에 실려 병원으로 이송됐습니다. 상태가 불안정했던 그 아기는 도착하자마자 심장마비(a heart attack)를 일으켰습니다.

목요일에 발표된 이 보고서는 삽관(intubation)이 어려웠으며, 그 유아는 소아과 중환자실(the pediatric intensive care unit)에 입원했다고 밝혔습니다. 치료는 나중에 철회되었고 아기는 죽었습니다.

미숙아(premature)로 상태가 불안정했던 또 다른 영아도 지상 구급차에 실려 병원으로 옮겨졌습니다. 그 보고서에 따르면, 라이프플라이트 항공 구급(the Lifeflight air ambulance)에 의한 수송은 거부되었다고 밝혔습니다.

그 아기는 장폐색 수술(surgery for a bowel obstruction)을 받았고 다음날 죽었습니다.

정확한 사망 경위는 알려지지 않았지만, 두 사건은 지난 10월에 매니토바주에서 보건 진료(health care)를 조정하는 단체인 '공유 건강(Shared Health)'을 넘어 그것이 뒤섞기 전에 수십 년 동안 구급 항공 서비스를 제공하였던 라이프플라이트(Lifeflight) 직원들과 주 정부 사이에 긴장이 고조되던 시기에 일어났습니다.

2018년 12월에 그 항공 구급 서비스(the air ambulance service)에서 일하는 의사들은 안전 문제들(safety concerns)를 요구하며 매니토바주가 더 많은 조종사들과 매년 조종사들에게 요구되는 훈련을 위한 기금을 요구하며, 민간 의료 비행기들(private medevac planes) 일을 중단하겠다고 위협했습니다.

이러한 움직임은 매니토바 주정부가 그 항공사를 민영화할(privatizing) 가능성을 시사한 후에 나온 것입니다.

사망자 7명 포함 30명 사고

매니토바 주정부가 분기별로 발표하는 이 중대 사고 보고서(critical incident report)는 매니토바 보건부(Manitoba Health)에 보고된 심각한 건강 관리 사건들(serious health-care events)을 상세히 기술하고 있습니다. 각 사건에 대한 간략한 설명을 제공하지만, 식별 요인이나 특정 위치를 제공하지는 않습니다.

주정부 대변인은 중대한 사건들(critical incidents)에서 나온 권고사항에(on recommendations) 대한 일반적인 정보는 제공할 수 있지만, 특정 사건들(specific incidents)(권고사항들 포함)에 대한 정보는 제공할 수 없다고 말했습니다.

2018년 10월 1일부터 12월 31일까지 2페이지 분량의 보고서에는 30건의 그러한 사건들이 기재되어 있고, 그중 7명이 목숨을 잃었습니다.

또한 이 보고서는 다른 환자에 의해 바닥에 밀린 후 엉덩이가 골절된(fractured) 환자가 이틀 후에 죽었지만, 사망이 아닌 중대한 사건으로 기록하고 있습니다.

또 이 보고서는 STARS 항공 구급차(a STARS air ambulance)가 출동한 지 거의 2시간 만에 의사 없이 도착한 뒤 환자가 사망한 사건도 언급하고 있습니다.

그 환자는 당초 가슴 통증(chest pain)을 가지고 응급실에 도착했고 심장마비(a heart attack)를 일으켰으나 소생했습니다(be resuscitated). STARS 항공 구급차(STARS air ambulance)를 통한 이송이 필요했지만 그 항공 구급차는 거의 2시간 후에 의사(a physician)가 탑승하지 않은 채 도착했다고 보고서는 밝혔습니다.

이 보고서는 직원들이 처음에는 그 환자에게 삽관(intubate)을 할 수 없었고, 나중에 환자를 지상 구급차로 이송하기로 결정했지만, 환자는 목적지에 도착하자마자 사망했다고 밝혔습니다.

질식(choking), 오진(misdiagnoses), 과다 복용(overdose)

그 보고서는 식사 시간 동안 감독을 받아야 했던(be supervised) 또 다른 환자가 감독받지 않은(unsupervised) 채 식사를 하다가 질식해 숨졌다고 밝혔습니다. 그 보고서는 환자를 감독해야 할 필요성이 전 진료팀(the entire care team)에게 일관되게 전달되지 않았다고 밝혔습니다.

또한 그 보고서는 그들의 상태에 대해 알리지 않은 외과적인 절차(an invasive procedure)를 받은 환자를 포함하여 오진(misdiagnoses)을 상세하게 다루고 있습니다.

또 다른 한 명은 잘못된 진단(be misdiagnosed)으로 판명되어 피부 상태(a skin condition)에 대한 전문가 상담(expert consultation)을 받지 못했고, 이는 적절한 치료(appropriate treatment)가 지연되는 결과를 낳았습니다.

이 보고서는 예민한 상태(an acute condition)로 평가돼 집으로 보내진 한 환자가 나중에 죽은 다음에 당장 전문 의료 서비스(expert medical services)를 통해 환자의 위험을 평가할 수 있는 기회가 실현되지 않았다고 밝혔습니다.

또한 그 보고서는 심각한 부상들(serious injuries)을 초래한 추락(falls)과 환자를 소생시키는데 요구되는, 약물 과다 복용(a medication overdose)으로 이끈 계산 착오(a miscalculation)에 대해 자세히 설명했습니다.